Šećernu bolest u Hrvatskoj je 2013.imalo 241 990 osoba a procjenjuje se da još oko 274 000 nije bilo svjesno da je ima ili su u riziku da obole. Dijabetes može uzrokovati oštećenje mikrocirkulacije, naročito u području donjih ekstremiteta, što često dovodi do gubitka osjeta (neuropatija) u stopalima i do smanjenja otpornosti u borbi protiv infekcija.

Ulkusi stopala kod ljudi oboljelih od šećerne bolesti nastaju kao posljedica tri glavne patološke promjene: periferna senzorna neuropatija; periferna motorna neuropatija; i autonomna neuropatija. Periferna vaskularna bolest može također imati značajnu ulogu u nastanku ulkusa kod dijabetičara.

Periferna senzorna neuropatija može dovesti do neosjetljivosti dijabetičkog stopala na bol i temperaturu. Pacijent ne može prepoznati traumu i pritisak pomoću uobičajenih mehanizama povratne sprege. Zbog ograničenosti osjeta, ozljeda stopala može biti neprepoznata i može nastati teška ulceracija.

Periferna motorna neuropatija mijenja konfiguraciju stopala zbog atrofije ili promjena na malim mišićima stopala. Uočava se karakterističan izgled nožnih prstiju: poput kandže ili nakovnja, zbog čega dijabetičari imaju sklonost za pojavu ulceracija na nožnim prstima. Tkivo ispod nožnih prstiju, koje inače ne bi bilo izloženo pritisku također postaje podložno ulceracijama.

Autonomna neuropatija

Neuropatija je posljedica smanjenja ili odsutnosti perspiracije koja dovodi do isušenih, ispucanih stopala koja imaju sklonost infekcijama. Bakterije ulaze u pukotine smanjujući djelotvornost zaštitne barijere mekog tkiva.

Ulkusi na stopalima su vodeći uzrok amputacija donjeg ekstremiteta kod dijabetičara. U otprilike 15% dijabetičara razvije se ulkus stopala u nekom trenutku njihovog života.Ulceracija je najčešće jedini prekusor za amputaciju i identificiran je kao indikacija za 85% amputacija donjih ekstremiteta.

Liječenje

Primarni ciljevi zbrinjavanja ulkusa kod dijabetičkog stopala su:

• Osigurati adekvatan protok krvi 
• Preraspodjela pritiska
• Debridman nekrotičnog/ mrtvog tkiva
• Smanjiti rizik od infekcije
• Podržati nastojanje pacijenta da drži dijabetes pod kontrolom i da svakodnevno pregledava svoja stopala

Najčešće primjenivani protokoli u tretiranju dijabetičkog ulkusa oblogama Smith Nephew u Hrvatskoj. Namijenjeno isključivo zdravstvenim djelatnicima.

Ponuda proizvoda

Zbog mogućnosti nastanka infekcije koja može dovesti do drugih komplikacija i na kraju do amputacije, dijabetički ulkusi se liječe prilično radikalno. Uobičajeno je kirurško uklanjanje nekrotičnog (odumrlog) tkiva skalpelom, dok se konzervativniji debridman  uporabomokluzivnih obloga kojeodržavaju vlagu rutinski koristi u kombinaciji s kirurškim pristupom ili kod slučajeva kod kojih oštri debridman nije klinički prikladan.

Alginatne obloge ili njihova naprednija obloga sličnih karakteristika Durafiber su popularan izbor za ispunu kod dijabetičkih ulkusa, naročito oko nožnih prstiju, i Allevyn* Non-Adhesive  je također djelotvoran jer doprinosi stvaranju optimalnih uvjeta za cijeljenje rane, dok istovremeno omogućava zaštitu od pritiska i kontaminacije. Allevyn* Heel  je prikladan za korištenje na peti i za oblaganje bataljka ili na stopalu na kojem su amputirani nožni prsti.

Budući da dijabetički pacijenti često nemaju klasične znakove infekcije, infekcija se može neprimjetno pogoršati. Primjena  Acticoat* ili Iodosorb*  kod kritično koloniziranog ulkusa pomaže smanjiti količinu bakterija. 

Opeklina može nastati na mnogo načina.  Kod djece i starijih ljudi najčešći uzrok opeklina uključuje izljevanje vruće tekućine, dok su kod odraslih češće opekline uzrokovane plamenom. Ostali uzroci uključuju kemijski kontakt, struju, oštećenje uslijed trenja i opekline od sunca.

Ozbiljnost ozljede ovisi o nekoliko faktora koji uključuju:

• Veličinu i dubinu opekline
• Lokalizaciju opekline
• Dob i opće zdravstveno stanje opečenog pacijenta

Kliničke studije su pokazale da oko 95% svih opeklina čine relativno lakše ozljede, međutim oko 5% zahtijevaju hospitalizaciju i vrlo specijalizirano liječenje. Ozbiljnost opekline određuje vrstu potrebnog liječenja. U prošlosti, terminologija koja se koristila za opis oštećenja uključuje: “opeklina prvog stupnja”, “opeklina drugog stupnja” i “opeklina trećeg stupnja”. Ova terminologija zamijenjena je opisom priznatih stupnjeva opekline koji detaljno opisuju dubinu oštećenja tkiva i navode se u tekstu:

• Male/površinske (ponekad se odnose na epidermalne) opekline
• Površinske djelomične opekline debljine kože
• Srednje djelomične opekline debljine kože
• Duboke djelomične opekline debljine kože
• Pune debljine kože

Liječenje

Klinički ciljevi zbrinjavanja opeklina su slijedeći:

• Stabilizirati pacijenta
• Ohladiti ranu
• Debridman devitaliziranog (nekrotičnog) tkiva
• Zaštita od infekcije
• Zatvaranje rane primarnom ili sekundarnom intencijom cijeljenja ili korištenjem grafta.

Važnost pružanja adekvatne prve pomoći  ne može biti precijenjena, jer brza djelotvorna intervencija može spriječiti daljnje oštećenje i dublji gubitak tkiva. Konverzija opekline odnosi se na proces pri kojem se oštećenje tkiva može proširiti u dublje  slojeve što ima za posljedice odgođeno cijeljenje. To povećava rizik komplikacija u kasnijem periodu, kao što su kontrakcija i keloid ili stvaranje hipertrofičnog ožiljka. Određene opekline zahtijevaju procjenu i/ili prijem u jedinicu za opekline.

Najčešće primjenivani protokoli u tretiranju opeklina oblogama Smith Nephew u Hrvatskoj. Namijenjeno isključivo zdravstvenim djelatnicima.

Protokol liječenja opeklina >>.

Dekubitalna rana je uzrokovana prevelikim pritiskom na tkivo koje je komprimirano između koštanog izbočenja i vanjske površine a klasificira se prema stupnju oštećenja tkiva. Istoznačni termini uključuju dekubitalni vrijed, dekubitalni ulkus, dekubitus.

Kao rezultat pritiska koji nije adekvatno preraspodijeljen, dolazi do blokiranja mreže krvnih žila i limfnih vodova koji tkivo opskrbljuju kisikom i hranjivim tvarima. Ima nekoliko faktora koji određuju da li će nastati dekubitalna rana a oni uključuju:

• trajanje pritiska.
• intenzitet pritiska.
• sposobnost tkiva da podnese pritisak (tkivna tolerancija)

Međutim ne postoji univerzalni sporazum nakon kojeg vremena i kod kojeg intenziteta pritiska će se pojaviti oštećenje tkiva. Ostali značajni čimbenici uključuju:

• razderotine
• sile trenja
• vlagu

Dekubitalne rane se pojavljuju kod ljudi koji su većinom nepokretni. Najčešći su kod starijih ljudi, ali mogu se pojaviti kod bilo koje osobe koja je nepokretna u postelji ili se kreće u kolicima.  U prosjeku 10% hospitaliziranih pacijenata može dobiti dekubitalni ulkus tijekom boravka u bolnici.Novija istraživanja učestalosti koja su provedena u nekoliko većih Australskih kliničkih bolnica utvrdila su da se stopa prevalencije dekubitusa kreće između 5.4% i 15.6%.

Najčešća mjesta nastanka dekubitalnog ulkusa su:

• Sakrum/ trtica
• Pete
• Križa/ stražnjica
• Veliki trohanteri/ kuk

Klasifikacija dekubitusa

Dekubitalne rane se klasificiraju prema stupnju oštećenja tkiva a koristi se sistem stupnjevanja:

Klasifikacija dekubitusa:

Stadij	Opis
1. stadij	a)  temperatura kože - treba se registrirati da je toplija ili hladnija, u tom stadiju koža nije oštećena. Ponekad koža ima izgled opekline prvog stupnja. Ako se ova promjena zapazi i spriječi se djelovanje pritiska, tada promjena brzo prolazi. U suprotnom slučaju dolazi vrlo brzo do nastanka dekubitusa. Ovaj znak za uzbunu ujedno je signal da treba poduzeti i ostale mjere zaštite i laboratorijske pretrage kako bi se objektivno utvrdilo stanje bolesnika. Areali ugroženih mjesta trebaju biti adekvatno zaštićeni odgovarajućim vrstama obloga. Potrebno je u hrani povećati unos vitamina C i tekućine, kontrolirati proteine i po potrebi se daje visokoprotein- ska prehrana. b)  konzistencija tkiva (čvrsto ili mekano) c)  bol ili svrbež d)  crvenilo kože ograničenog areala e)  pigmentirana koža, crvenilo ili plavičasta boja do purpurnih tonova.
2. st adij	Nalazi se stanjenje kože koje zahvaća sve slojeve. Rana zahvaća površinske slojeve. Klinički se to očituje pojavom abrazije, mjehura ili plitkog kratera. Iako je uvriježeno mišljenje da koža pokazuje stanje i stupanj dekubitusa, iz poznavanja fiziologije prokrvljenosti kože i dubljih tkiva utvrđeno je da promjene najprije počinju u dubini, a koža ih tek nakon toga pokazuje. To praktično znači da, kada su već očite promjene na koži, tada treba očekivati mnogo opsežnije promjene na muskulaturi i ovojnicama mišića. Briga o njezi kože mora biti u ovom stadiju vrlo intenzivna, a sastoji se od uobičajenihmjera, ali i primjene različitih sredstava kojima se nastoji spriječiti daljnje širenje lokalnog statusa. Pojava 2. stadija dekubitusa neosporan je dokaz da se nije posvećivala dovoljna pažnja bolesniku i da je nastank prvog stadija previđen i u prevenciji i u liječenju.
3. stadij	Promjene u ovom stadiju zahvaćaju sve slojeve kože s nekrozom subkutanog tkiva ili bez nje. Dekubitus se manifestira kao duboki krater sa subminiranim rubovima ili bez njih. Pojava infekcije vrlo je česta. Briga zdravstvenog osoblja sastoji se u tome da odgovarajućim mjerama potakne cijeljenje rane i spriječi infekciju. Klinička slika vrlo brzo napreduje “ad peius”. Dok se 1. i 2. stadij mogu liječiti u domovima, stacionarima i u kućnim njegama, dekubitus 3. i osobito 4. stadija zahtijeva hospitalizaciju.
4. stadij	U 4. stadiju svi slojevi su zahvaćeni destruktivnim procesima. Rubovi defekta u pravilu su podminirani, ali čestu zabunu čini situacija kada je otvor na koži malen, a ispod kože nalazi se opsežna nekrotična šupljina ispunjena nekrozom i gnojnim materijalom. U takvim slučajevima, kao i inače, kirur- ška intervencija je neophodna. Infekcija koja se nerijetko javlja vrlo je jaka i agresivna. Kao i kod prethodnih stadija dekubitusa, potreban je interdisci- plinaran pristup u cilju efikasnog liječenja. S obzirom na oporavak bolesnika i izgled dekubitusa često se moraju poduzeti kirurški plastični zahvati kako bi se ubrzao proces cijeljenja defekta.

(Stadiji dekubitusa preuzeti iz: O terapijskim i ostalim postupcima, vidi: Hančević, J. i sur. (2003). Dekubi- tus. Zagreb: Medicinska Naklada) 

Liječenje

Primarni ciljevi liječenja dekubitusa su:

• Smanjenje pritiska i sile trenja
• Uklanjanje eksudata
• Prevencija kontaminacije koja može dovesti infekcije
• Održavanje vlažnog okruženja za cijeljenje rane
• Minimaliziranje učestalosti previjanja (smanjena učestalost previjanjaopćenito donosi uštedu, omogućuje brže cijeljenje i manje ometanja pacijenta)

Najčešće primjenivani protokoli u tretiranju dekubitusa oblogama Smith Nephew u Hrvatskoj. Namijenjeno isključivo zdravstvenim djelatnicima. Protokol liječenja dekubitusa.

Ponuda proizvoda

DERMAPAD  je oblikovan za pomoć u prevenciji dekubitusa. U ponudi je linija dermalnih gel jastučića koji preraspodjeljuju pritisak i na taj način štite kritična područja. Najčešće se primjenjuju na koštanim izbočenjima kako bi se izbjeglo oštećenje kože uslijed pritiska, naročito na petama i sakrumu.

Allevyn* Adhesive  je osobito koristan za dekubitalni ulkus jer može pomoći u postizanju gore spomenutih ciljeva terapije.

Preko 50% svih dekubitusa nastaje na petama ili u području sakruma - Allevyn Heel, Allevyn Sacrum, Allevyn Life Sacrum specijalno su oblikovani za ova anatomski zahtjevna područja da bi se izbjegle komplikacije.

Duboki ili subminirani dekubitusi mogu biti vrlo zahtjevni, jer se moraju napuniti nježno i rahlo tako da se ne izaziva nepotreban pritisak u rani. Allevyn Cavity ili Durafiber gelirajuća obloga su specijalno oblikovani za takve slučajeve, iako se mogu koristiti i trake od alginata, kao što je Algisite* M naročito pogodan za uske rane ili sinuse.

Kod nižeg stupnja dekubusa, kada postoji rizik za oštećenje kože ili je rana površinska te ima malo eksudata, OpSite* Flexigrid* može osigurati barijeru zaštite od kontaminacije i smanjiti sile trenja.

Otprilike 1% stanovništva pati zbog ulkusa potkoljenice – najčešći je kod starijih ljudi (iznad 65) a tri puta češće pojavljuje se kod žena nego kod muškaraca.

Najčešće vrste ulkusa potkoljenice su:

• Venski ulkus potkoljenice
• Arterijski ulkus potkoljenice
• Ulkus potkoljenice miješane etiologije 

Venski ulkus potkoljenice 


Venski ulkusi potkoljenice čine otprilike 70% svih ulkusa potkoljenice.  Venski ulkus nastaje kao posljedica već razvijene venske bolesti, kada  prisutno oštećenje površinskih, dubokih i perforantnih vena dovodi do venske hipertenzije. Ulkus je površinski, najčešće se pojavljuje  u području ispod koljena (područje dokoljenke) te ima neravne rubove. Tkivo ulkusa je najvećim dijelom moguće obnoviti. Količina eksudata može biti umjerena do velika, sve dok se generalni edem čitavog ekstremiteta drži pod kontrolom primjenom graduirane i kontinuirane kompresivne terapije u obliku kompresivne čarape ili terapijskog seta (specijalnog zavoja).

Arterijski ulkus potkoljenice 


Arterijski ulkus potkoljenice se pojavljuje kao posljedica arterijske bolesti kod koje smanjena perfuzija kroz donji ekstremitet ima za posljedicu ciklus oštećenja tkiva  (ishemija, hipoksija, nekroza) i nastanak ulkusa. Arterijska bolest po nastanku može biti bolest malih žila ili bolest velikih žila. Arterijski ulkusi potkoljenice najčešće su lokalizirani od razine maleola (gležanj) prema dolje na području čitavog stopala.

Imaju pravilne rubove i udubljeni su. Baza tkiva na dnu rane je blijeda i u većini slučajeva tkivo nije moguće obnoviti.

Za razliku od venskih ulkusa potkoljenice, kompresivna terapija NIJE prikladna metoda liječenja arterijskog ulkusa, već je potreban specijalistički pregled vaskularnog kirurga. Kada je to moguće, cilj je revaskularizirati ekstremitet. Ukoliko kirurška intervencija nije moguća, mogu se koristiti proizvodi za tretman rane.

Ulkusi potkoljenice miješane etiologije



Miješani ulkus nastaje prvenstveno kao posljedica  kronične venske insuficijencije donjeg ekstremiteta a potencijal cijeljenja je određen stupnjem istovremeno prisutne arterijske insuficijencije.

Moguće je imati istovremeno bolest vena i arterija. Ulkusi koji se pojavljuju kod ovih pacijenata mogu biti od obje vrste, međutim točna dijagnoza je presudna zato što je  kompresivna bandaža u rijetkim slučajevima prikladna, naročito ako je arterijska bolest  uznapredovala (ABPI<0.8). Liječenje miješanog ulkusa najčešće je usmjereno na tretman rane korištenjem gore opisanih metoda (ABPI >0.8).

Mogućnosti liječenja

Venski ulkus potkoljenice

Kompresija u obliku kompresivnih čarapa ili terapijskog gotovog zavoja na donjem ekstremitetu je prvi i najvažniji čimbenik konzervativne terapije venskog ulkusa potkoljenice.

Graduirana kompresija smanjuje nenormalno povišeni tlak u površinskim venama i može poboljšati funkciju zalistaka.Željeni ishod liječenja je zacijeljeni ulkus koji i ostaje izlječen.Dokazano je da graduirana kompresija ubrzava cijeljenje.

Iako je kompresija najvažnija komponenta terapije kod venskog ulkusa potkoljenice, neki ulkusi stvaraju vrlo velike količine eksudata, naročito tijekom prvih 1-2 tjedna liječenja.

Kod takvih slučajeva može se koristiti Allevyn* Non-Adhesive - usavršena hidrocelularna pjenasta obloga koja upija velike količine eksudata a također doprinosi stvaranju vlažnog okruženja za cijeljenjeili Durafiber visokoupijajuća obloga koja gelira u dodiru s eksudatom. U slučaju da treba djelovati na veliko zagađenje bakterijama, Acticoat*  obloga s nanokristalnim srebromje obloga izbora kao primarna obloga. Obje ove obloge postavljaju se nacijelu površinu rane, ispod kompresivnog zavoja.

Arterijski ulkus potkoljenice 


Nakon učinjene procjene vaskularnog specijaliste ovi ulkusi mogu zahtijevati debridman tj. uklanjanje mrtvog, nekrotičnog tkiva. U tom slučaju preporučene su gel obloge kao što je IntraSite* gel ili Durafiber. Allevyn Non-Adhesive ili Allevyn Life je naročito koristan za arterijske ulkuse jer štiti i održava vlažno okruženje za cijeljenje rane.

Ulkusi potkoljenice miješane etiologije

Liječenje je povezano s prognozom i određuje ga venska/arterijska komponenta. Ako je ulkus pretežno venski, ima Doppler rezultat između 0.6-0.8 i bio je procijenjen kod specijaliste, reduciran sustav kompresije može biti prikladan.

Najšešće primjenivani protokoli u tretiranju ulkusa oblogama Smith Nephew u Hrvatskoj. Namijenjeno isključivo zdravstvenim djelatnicima.

Protokol liječenja ulkusa >>